Il carcinoma duttale in situ pone una domanda concreta alla chirurgia: è necessario togliere un linfonodo quando non sappiamo ancora se vi sia una malattia invasiva? Un gruppo guidato dal Seoul National University Hospital propone di rinviare questa decisione, senza perdere la possibilità di intervenire in seguito. È una prospettiva importante, ma occorre distinguere subito una possibilità tecnica da una strategia di cui sia già dimostrata la sicurezza oncologica.

Il carcinoma duttale in situ, o DCIS, è confinato nei dotti della mammella: se la diagnosi resta questa, cercare cellule tumorali nei linfonodi ha un’utilità molto limitata. La biopsia eseguita prima dell’intervento, tuttavia, esamina soltanto una parte della lesione; l’analisi completa della mammella può rivelare un focolaio invasivo non individuato in precedenza. Ecco perché le linee guida ASCO consentono, nelle donne sottoposte a mastectomia per DCIS, di eseguire nello stesso intervento la biopsia del linfonodo sentinella, il primo linfonodo raggiunto dal drenaggio linfatico della mammella. Dopo la mastectomia, identificarlo correttamente può diventare più difficile.

Come conservare, allora, la possibilità di esaminarlo senza rimuoverlo per precauzione? Nello studio prospettico pubblicato su Breast Cancer Research, i chirurghi hanno individuato durante la mastectomia il linfonodo sentinella e lo hanno contrassegnato con una sutura e una clip, lasciandolo in sede. Le partecipanti erano 75 donne, con 78 lesioni di DCIS. La biopsia del linfonodo sentinella è stata evitata in 62 delle 78 lesioni, pari al 79,5%; in cinque casi la presenza di linfonodi palpabili ha invece richiesto la biopsia già al primo intervento.

Il passaggio decisivo viene dopo. L’esame definitivo ha rilevato un carcinoma invasivo in 17 pazienti e 11 di loro sono state sottoposte a biopsia differita, dopo un intervallo mediano di 26 giorni. Nelle prime due procedure il linfonodo marcato non è stato identificato: la sutura inizialmente utilizzata era assorbibile e poteva non essere più riconoscibile. Modificata la tecnica, con una sutura a lento riassorbimento e clip medie in titanio, i chirurghi hanno ritrovato e rimosso il linfonodo in tutte le nove procedure successive. Il risultato mostra quanto conti un dettaglio operativo; non autorizza, da solo, a considerare risolto il problema.

Del resto, rinviare la biopsia non è un’idea priva di precedenti. Nello studio multicentrico SentiNot, pubblicato nel 2023, l’impiego di nanoparticelle di ossido di ferro aveva consentito di evitarla nell’immediato nel 78,7% delle partecipanti con diagnosi preoperatoria di DCIS. Il nuovo lavoro utilizza invece materiali chirurgici comuni. Ciò non toglie che si tratti di uno studio piccolo, non randomizzato e concepito per verificare la fattibilità: le biopsie differite sono appena 11 e non vi sono dati che dimostrino differenze nelle recidive o nella sopravvivenza. Va anche segnalato che due autori sono cofondatori e membri del consiglio di amministrazione di DCGen; lo studio dichiara di non aver ricevuto finanziamenti.

La direzione indicata dallo studio è chiara, mentre la conferma clinica resta necessaria: non eliminare un esame utile, ma provare a riservarlo alle pazienti nelle quali l’istologia definitiva ne indica realmente la necessità. Perché una chirurgia più misurata sia anche una chirurgia affidabile, servono tecniche riproducibili e verifiche più ampie. La prudenza non è un freno al progresso: è la condizione per trasferirlo, con responsabilità, nella cura delle persone.